Poradna pro operačně řešitelné poruchy periferních nervů

Syndrom karpálního tunelu (SKT)

MUDr. Boris Živný

Úvod

Syndrom je projevem postižení průběhu nervus medianus (jeden ze tří nervů inervujících ruku) v úrovni zápěstí a dlaně. Je to nejčastější syndrom z útlaku nervu na ruce zahrnující poruchu citlivosti. Příznaky, které syndrom tvoří, jsou způsobeny stlačenímnervus medianus tam, kde prochází "tunelem" (canalis carpi) pod příčným zápěstním vazem (ligamentum carpi transversum). Nervus medianus inervuje cítivými nervovými vlákny palec, ukazovák a prostředníček a hybnými vlákny drobné svaly palcového valu ruky. Z uvedeného lze odvodit možné příznaky poškození nervu.  Existuje celá řada příčin, proč tento syndrom vzniká: 1. Změny struktur, které tvoří stěny karpálního tunelu (např. ztluštění příčného vazu), 2. Hormonální poruchy, které mohou způsobit zadržování vody v organismu, což druhotně vede ke zúžení tunelu (např. v těhotenství) nebo 3. Jiná onemocnění (např. diabetes, dna apod.). Syndrom se častěji objevuje u žen než u mužů. Převažují zpravidla noční obtíže. Zhruba u poloviny nemocných jsou patrné různé variace příznaků proti typickému obrazu způsobené anatomickými odchylkami nervus medianus a/nebo jeho větví (např. větve nervu jdoucí ke kořeni palce). Více než 90% nemocných se syndromem karpálního tunelu má buď změněnou citlivost nebo sílu na postižené ruce. Syndrom karpálního tunelu postihuje většinou jen jednu ruku, nezřídka se však projevuje oboustranně s tím, že míra postižení každé ruky může být v dané chvíli různá. Větší míra postižení u nemocných s oboustranným syndromem karpálního tunelu bývá na více zatěžované ruce.

Příznaky

Nemocní velmi často pozorují oslabenou citlivost, mají pocity brnění, mravenčení nebo pálení na zevní, palcové straně dlaně a na palci, ukazováku a prostředníku. Příznaky mohou někdy také vyzařovat směrem vzhůru až do paže a ramene. Uvedené obtíže se objevují nejčastěji v době spánku a často nemocného probouzejí. Nemocní si často spontánně ulevují tím, že spí s rukou ohnutou v zápěstí, jindy si namáčejí "bolavou" ruku do studené vody, ruku si "vytřepávají" apod. S postupem času mnozí nemocní pozorují ochrnování postižené ruky a postupně se prohlubující poruchu až ztrátu citlivosti na dlani a prstech na palcové straně ruky. Je důležité poznamenat, že intenzita příznaků může být u různých jedinců různá a také u téhož jedince může v průběhu času různě kolísat. I po léčbě (ať již operační nebo neoperační) mohou některé příznaky přetrvávat nebo se mohou upravit jen částečně, a to v závislosti na prvotní příčině nemoci a na aktuálním stavu nervus medianus, zejména na tom, zda komprese nervu způsobila již trvalé poškození nervu.

Diagnózu syndromu karpálního tunelu je možné stanovit na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a  elektrofyziologických vyšetření (elektromyografie - EMG a studie nervového vedení - kondukční studie). Tato vyšetření obvykle ukazují zpomalený a snížený přenos nervových podnětů přes místo, kde je nerv stištěn, což následně vede ke změnám citlivosti a oslabení drobných svalů ruky.

Léčba

Cílem léčby syndromu karpálního tunelu je odstranění příznaků a co nejlepší prevence poškození nervu. Zpočátku se zpravidla zkouší konzervativní léčba, aby se předešlo potřebě operace. Někdy se užívají různé pomůcky bránící ohnutí zápěstí při spánku, aby nedocházelo ke kompresi nervu, při jiných nechirurgických postupech se aplikují steroidy (hormonální preparáty) nebo lokální anestetika do oblasti karpálního tunelu. Někdy se zkouší nejprve léčba prvotní nemocni (diabetu, dny, obezity apod.).  Ukazuje se, že není vždy nutné pokoušet se léčit prokázaný syndrom karpálního tunelu nejprve konzervativně. I konzervativní léčba totiž s sebou nese rizika: Obvykle nezabrání dlouhodobě progresi onemocnění a dočasným odstraněním příznaků může vést k zanedbání varovných příznaků vznikajícího trvalého poškození nervu. Také injekční aplikace léků do blízkosti nervu, zejména opakovaná, může vést k jeho dalšímu poškození. Proto lze u prokázaného syndromu, nejsou-li jiné kontraindikace, doporučit operační léčbu jako časné řešení.

Jestliže konzervativní léčba nevede k uspokojivým výsledkům, resp. je-li syndrom karpálního tunelu prokázaný a není-li jiná kontraindikace operace,  nebo hrozí-li již trvalé poškození nervu kompresí, je indikována (neuro)chirurgická léčba. Spočívá v uvolnění nervus medianus otevřením karpálního tunelu protětím příčného vazu (liagamentum carpi transversum). U více než 90% nemocných, kteří podstoupili tento typ operace, je dosaženo uspokojivého výsledku. Operace se prování v místním znecitlivění (lokální anestézii) a trvá do 30 minut. Provádí se ambulantně.

Možná rizika operace karpálního tunelu

Tak, jako každý chirurgický výkon, má i tato operace své riziko. Je sice velmi malé, ale přesto je každý nemocný podstupující tuto operaci musí znát. Riziko operace zahrnuje vznik pooperační infekční komplikace, krvácení, alergickou reakci na desinfekční prostředek nebo na lokální anestetikum (může v extrémním případě vést až k ohrožení života),  ochrnutí odpovídajících svalů, odpovídající poruchu citlivosti, přetrvávání nebo recidivu původních obtíží, bolest a špatné hojení rány.

Očekávaný přínos operace karpálního tunelu

Hlavním smyslem operace je otevřít karpální tunel tak, aby došlo k uvolnění (dekompresi) nervus medianus. Tím by měly vymizet příznaky dráždění nervu a postupně by se měly upravit i poruchy citlivosti a svalová síla.

Doporučení pro nemocné po operaci karpálního tunelu

V prvních jednom až dvou týdnech po operaci, do úplného zhojení kůže a podkoží, je důležité udržovat ránu v čistotě a suchu, aby se předešlo komplikacím (jako je infekce), a bránit tlaku na operované místo, aby nedošlo k rozestupu rány. Operovanou ruku je třeba šetřit a je vhodné ji nosit v šátkovém závěsu. Kožní stehy se odstraňují zpravidla 7.-10. den po operaci.  Po odstranění stehů se doporučuje promazávat místo kolem jizvy několikrát denně mastí (vaselina, čisté sádlo apod.), aby se kůže v okolí jizvy změkčila, urychlilo se tak hojení a zabránilo praskání kůže. Pooperační bolesti v ráně, které se mohou vyskytovat v prvních dnech po operaci, je možné tlumit analgetiky doporučenými ošetřujícím lékařem. Přetrvávající bolest v ráně může být příznakem komplikace a proto je nutné o ní informovat lékaře, který operaci provedl.